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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*) 

 

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Datum Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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(*) Unzutreffendes streichen

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